考生来源

□院校学生 □企业职工 □社会人员

文化程度

□小学 □初中 □职高 □高中 □技校

□高职 □中专 □大专 □大学本科

□硕士 □博士 □其他

（附复印件）

证件类型

（附复印件）

☑居民身份证 □电子社保卡

□军官证□港澳台证件

□外国护照

证件号码

工作单位名称

个人联系电话

通讯地址

电子邮箱

已有职业资格证书、职业技能等级证书（附技能人才评价工作网-全国联网查询截图）

职业（工种）

名称

等级

□学徒工 □二级

□五级 □一级

□四级□特级技师

□三级 □首席技师

已有职称证书（附证书复印件或文件）

职称专业名称

职称等级

□初级职称

□中级职称

□高级职称

申报职业

老年人能力评估师

申报等级

三级

是否代报名

□是 ☑否

考试类型

☑新考

考核科目

☑理论 ☑技能 □综合

□补考

申报条件类型

☑学历型

□工龄型

□复合型

□无类型

申报条件

取得经评估论证的高等职业学校、专科及以上普通高等学校本专业或相关专业的毕业证书（含在读毕业证书）。

工作经历

时间段

工作单位

岗位

……

……

……

从事本工种专业年限（工作单位填写）

专业工龄证明

xx同志系我单位职工，在本单位xx部门从事xx岗位工作，累计以往从事该职业（工种）的专业工龄合计已满xx年，特此证明。我单位承诺：经认真核实，该考生从事该职业的累积工龄真实有效，如有虚假承诺，本证明盖章单位及人资部经办人均愿承担连带责任。

单位联系方式：

人资部经办人签名： 人资部经办人联系方式：

单位盖章：

年 月 日

评价机构意见

经审核：考生以上资料属实，符合职业（工种）等级申报条件。

审核意见：

评价机构（盖章）：

年月日

经审核：考生以上资料不属实，不符合职业（工种）等级申报条件。

审核意见：

评价机构（盖章）：

年月日

个人承诺说明

本人已认真阅读职业技能等级认定考试相关规定和本职业国家职业标准申报条件，知晓考试要求和考试方式，本人自愿参加职业技能等级认定考试，并做出如下承诺：

一、自觉遵守职业技能等级认定考试有关规定及考评中心的相关工作要求；

二、考生本人真实、准确地提供和填写本人基本信息、文化程度、工作单位、工作经历、专业工龄、身份证件等相关资料，不得由他人代填；

三、本表格内容正确无误，所提交的证明材料和照片真实无假，一旦确认不得更改申报信息；

四、本人报考前未取得同职业同工种同（高）等级职业资格（职业技能等级）证书；

五、考试期间，遵守考场纪律，不交头接耳，不作弊或协助他人作弊等违反考场纪律的行为；

六、本人授权职业技能等级认定有关监管部门到相关单位进行核实审查，对违反以上承诺或经核实存在申报资格条件不符合的情况，本人自愿接受取消考试资格、成绩无效、作废证书数据、注销证书信息等处理方式，并承担由此造成的一切后果和法律责任。

承诺人（签字+手印）：

年 月 日